JELENTKEZÉSI LAP
Alulírott……………………………………….....................................................................
Személyi azonosító: --
(A választójogosultság ellenőrzéséhez szükséges adat!)
szül.hely, idő:………………………………...………………………………………………
anyja neve:……………………………………………………….. …. ……………………….
lakcíme:………………………………………..……………………….................................
szavazatszámláló bizottsági tagnak jelentkezem.
Nyilatkozat összeférhetetlenségről a szavazatszámláló bizottság választott tagja vonatkozásában
Kijelentem, hogy szavazatszámláló bizottság tagjává, póttagjává történő megbízásomnak törvényes akadálya nincs, a választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény 18. § (1) és (2) bekezdése alapján.
ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGI NYILATKOZAT:
Kijelentem, hogy nem vagyok köztársasági elnök, háznagy, képviselő, alpolgármester, jegyző, másik választási bizottság tagja, választási iroda tagja, Magyar Honvédséggel szolgálati jogviszonyban álló személy, jelölt, párt tagja, a választókerületben jelöltet állító jelölő szervezet tagja, a választókerületben induló jelölt hozzátartozója, a központi államigazgatási szervekről, valamint a Kormány tagjai és az államtitkárok jogállásáról szóló törvény szerinti központi államigazgatási szervvel vagy a választási bizottság illetékességi területén hatáskörrel rendelkező egyéb közigazgatási szervvel kormányzati szolgálati jogviszonyban, szolgálati vagy más, munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy a közalkalmazott kivételével, továbbá nem vagyok állami vezető.
Encs, 2018. ………………………………
………………………………………
aláírás
Telefonszám:
e-mail cím: